Возрастная макулярная дегенерация: как сохранить центральное зрение

Что такое макула и почему она так важна

Сетчатка выстилает внутреннюю поверхность глаза и преобразует свет в нервные сигналы. В её центре находится макула — зона с особенно высокой плотностью светочувствительных клеток. Благодаря ей мы видим детали объекта, на который смотрим прямо.

При возрастной макулярной дегенерации, или ВМД, изменяются макула и поддерживающие её ткани. Страдает прежде всего центральное зрение: буквы могут выпадать, лица — терять чёткость, прямые линии — искривляться. Периферическое зрение обычно сохраняется, поэтому ВМД сама по себе редко приводит к полной слепоте, но может серьёзно ограничить повседневную самостоятельность.

Какие изменения происходят в сетчатке

Между светочувствительными клетками сетчатки и сосудистым слоем под ними работает сложная система обмена веществ. С возрастом в этой зоне могут накапливаться отложения — друзы, меняться пигментный эпителий и нарушаться питание фоторецепторов. Небольшое количество мелких друз может встречаться и без диагностических признаков ВМД. Стадию определяют по размеру и числу друз, изменениям пигментного эпителия, наличию атрофии или неоваскуляризации.

ВМД — не просто неизбежное «старение глаза». У разных людей она развивается с разной скоростью, а риск зависит от сочетания возраста, наследственности, курения и общего сосудистого здоровья.

Формы возрастной макулярной дегенерации

В зависимости от клинических проявлений возрастную макулярную дегенерацию (ВМД) подразделяют на неэкссудативную (сухую) и экссудативную (неоваскулярную, влажную) формы.

Неэкссудативная форма встречается наиболее часто и характеризуется появлением друз, изменениями ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и постепенным развитием атрофических изменений наружных слоёв сетчатки. На ранних стадиях заболевание может длительно протекать без выраженного снижения зрения. Поздним проявлением неэкссудативной ВМД является географическая атрофия, при которой формируются участки атрофии РПЭ и фоторецепторов. При вовлечении центральной зоны макулы происходит значительное и необратимое снижение центрального зрения.

Экссудативная (неоваскулярная) форма относится к поздним проявлениям ВМД и связана с развитием макулярной неоваскуляризации. Новообразованные сосуды характеризуются повышенной проницаемостью, вследствие чего могут возникать интра- и субретинальное скопление жидкости, отслойка ретинального пигментного эпителия и кровоизлияния. Заболевание нередко прогрессирует быстро и без своевременного лечения может приводить к выраженному снижению центрального зрения с формированием фиброзно-атрофических изменений макулы.

Неэкссудативные и неоваскулярные изменения могут сочетаться в одном глазу. Кроме того, у пациента возможно различное течение ВМД на парных глазах, поэтому форма и стадия заболевания оцениваются отдельно для каждого глаза.

Какие симптомы нельзя объяснять только возрастом

На ранней стадии жалоб может не быть. Позже становится труднее читать при слабом освещении, снижается контрастность, цвета кажутся менее насыщенными, а для мелкой работы требуется больше света. Один глаз некоторое время компенсирует другой, поэтому изменения легко пропустить.

Наиболее тревожный признак — метаморфопсия: прямые линии дверной рамы, плитки или текста выглядят волнистыми, ломаными либо смещёнными. Может появиться размытое или тёмное пятно в центре поля зрения, измениться размер предметов. Новые искажения или быстрое ухудшение зрения требуют срочного осмотра, даже если боли и покраснения нет.

Кто находится в группе повышенного риска

Главный фактор риска — возраст: заболевание чаще выявляют после 50 лет. Значение имеют случаи ВМД у близких родственников и некоторые генетические особенности. Курение — один из наиболее важных факторов, на который можно повлиять; оно увеличивает вероятность развития и прогрессирования заболевания.

Риск также связан с артериальной гипертензией, нарушениями липидного обмена и другими сердечно-сосудистыми факторами. Их контроль полезен не только для глаз. Однако отсутствие факторов риска не гарантирует, что изменений в макуле нет, поэтому важны регулярные обследования.

Как устанавливают диагноз

Офтальмолог проверяет остроту зрения и осматривает глазное дно после расширения зрачка. Основной инструмент уточнения состояния макулы — оптическая когерентная томография. ОКТ послойно показывает сетчатку и помогает обнаружить жидкость, атрофию и другие изменения, которые невозможно оценить по обычной таблице для проверки зрения.

Если предполагается рост патологических сосудов, могут понадобиться ангиографические исследования с красителем или ОКТ-ангиография. Повторные снимки позволяют оценить динамику и понять, требуется ли лечение или изменение его режима.

Как правильно использовать сетку Амслера

Сетка Амслера помогает заметить новые изменения центрального зрения между визитами. Наденьте привычные очки для чтения, расположите сетку на обычном расстоянии для чтения при хорошем освещении и закройте один глаз ладонью, не надавливая на него. Вторым глазом непрерывно смотрите на центральную точку и оцените, остаются ли линии прямыми, все ли клетки видны и нет ли пятна или разрыва. Затем повторите проверку другим глазом.

Важен не идеальный рисунок, а новое отличие от привычной картины. Если линии впервые стали волнистыми, часть сетки исчезла или появилось пятно, свяжитесь с офтальмологом как можно скорее. Тест не ставит диагноз, не показывает периферическую сетчатку и не заменяет ОКТ и осмотр.

Что можно сделать для снижения риска

Отказ от курения — наиболее значимая управляемая мера. Полезны контроль артериального давления и холестерина, регулярная физическая активность и питание с достаточным количеством зелёных листовых овощей и рыбы. Эти рекомендации поддерживают общее здоровье, но не являются способом удалить уже сформировавшиеся друзы.

Специальные витаминно-минеральные комплексы определённого состава могут снижать риск перехода к поздней ВМД у части пациентов с промежуточной стадией или поздним поражением одного глаза. Они не предназначены для профилактического приёма всеми людьми и не возвращают утраченное зрение. Состав и показания следует обсуждать с офтальмологом; особенно важно учитывать курение и сопутствующие заболевания.

Как лечат активную влажную ВМД

При признаках активности неоваскулярного процесса основной метод лечения — интравитреальное введение препаратов, препятствующих образованию и повышенной проницаемости патологических сосудов, или anti-VEGF. Цель лечения — уменьшить просачивание жидкости и риск новых кровоизлияний, подавить активность сосудистой мембраны и сохранить максимально возможное центральное зрение. Уже попавшая под сетчатку кровь рассасывается не мгновенно. У части пациентов зрение улучшается, особенно если терапия начата до необратимого повреждения фоторецепторов.

Обычно требуется серия инъекций с последующим индивидуальным режимом. Интервалы определяют по препарату, результатам ОКТ и реакции конкретного глаза. Наличие старого неактивного рубца само по себе не означает необходимость продолжать инъекции, но решение об активности процесса принимает офтальмолог. Пропуск назначенного контроля опасен: жидкость или кровоизлияние могут вернуться раньше, чем пациент заметит выраженное ухудшение.

Если центральное зрение уже снизилось

При поздней сухой форме с географической атрофией и при необратимом повреждении макулы обычные очки могут не вернуть прежнюю детализацию. Это не означает, что помощь закончилась. Увеличительные устройства, яркое направленное освещение, электронное увеличение, голосовые функции телефона и обучение использованию сохранного периферического зрения помогают поддерживать самостоятельность.

Важно продолжать наблюдение обоих глаз: формы и стадии ВМД могут различаться, а появление влажного компонента требует быстрого лечения. После внутриглазной инъекции срочно обращаются при нарастающей боли, выраженном покраснении, светобоязни или заметном ухудшении зрения — такие симптомы могут указывать на редкое, но серьёзное осложнение.